Новый турп – Путевки в Турцию, Грецию, Египет, Италию, Испанию, Кипр от международного туроператора TEZ TOUR

Применение ТУР позволяет удалять различные объемы простаты – от 20 до 95%. Выполнение данной операции может быть применено при аденоме простаты, раке простаты, стриктуре уретры, полипах мочевого пузыря, раке мочевого пузыря. Лечение больных с аденомой простаты заслуживает особого внимания. Данная методика может быть применена у 70-80% больных с ДГПЖ. При лечении рака простаты может быть выполнена парциальная ТУР, создающая канал для отведения мочи. Применяется при раке 3-4 стадий.

Применение диатермического аппарата позволяет работать в режиме резекции и сразу же затем переключаться в режим коагуляции, что позволяет снизить объем кровопотери и контролировать объем удаляемых участков. Кровотечение из артериальных сосудов должно быть остановлено во время операции. Венозные кровотечения менее опасны, но требуют деликатности также как и мелкие артерии. Для контроля гемостаза может быть установлен катетер Фолея в мочевой пузырь под легким натяжением. По цвету промывной жидкости, обычно это фурацилин в разведении 1:5000, можно оценить качество выполненного гемостаза.

После ТУР в мочевой пузырь устанавливается 2-х или 3-х ходовой катетер Фолея на 2-3 дня с проведением антибактериальной противовоспалительной терапии. Назначение антибиотиков широкого спектра действия в течение 10-15 суток является необходимым после выполнения данной операции. Наиболее приемлемым является назначение антибиотиков из группы фторхинолонов, и прежде всего — это ципробай (фирма Байер) или цифран ОД (Ранбакси). Но окончательное решение принимает оперирующий уролог, знающий особенности проведенной операции.

Система непрерывного орошения мочевого пузыря позволяет избежать таких осложнений, как тампонада мочевого пузыря. Поэтому функционировать в непрерывном режиме данная система должна не менее 1-2 суток. Катер удаляется обычно на 3-и сутки после трансуретральной резекции. Незначительная примесь крови может сохраняться у пациентов до 2-3-х недель. При этом следует принимать объем жидкости до 3 литров малыми дробными порциями. При усилении кровотечения необходимо сразу же позвонить своему урологу по телефону.

Из осложнений ТУР следует указать кровотечение, перфорация мочевого пузыря, прямой кишки, развитие сепсиса, острого пиелонефрита. Могут быть осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому перед операцией мы настаиваем на проведении ЭКГ, ЭХОКГ, УЗДГ, консультации терапевта и при необходимости кардиолога.

Отметим, что применение лазерной вапоризации простаты не вызывает кровотечений в послеоперационном периоде. В нашей клинике применяется индивидуальный подход к каждому пациенту и у каждого пациента имеется свой личный врач, с которым можно связаться в любое время по мобильному телефону.

andromedica.ru

ТУРЫ.ру Поиск Туров,Цены,Горящие,Скидки отели,Отзывы,Фото,Видео

Бронирование отелей напрямую

ТОП Куда поехать и что посмотреть

Лучшие туристические направления мира. Самые интересные места планеты, которые стоит посетить. На страницах стран и курортов есть поиск тура, отеля и авиабилета. Так же представлена таблица минимальных цен на ближайший месяц!

Туристический дайджест

Новости туризма, официальные пресс-релизы и полезные статьи для путешествий

•     06.07.2019

  Убежища перелетных птиц вдоль побережья Желтого моря и залива Бохайвань в Китае включены в Список всемирного наследия ЮНЕСКО. Такое решение принято в пятницу на проходящей в Баку 43-й сессии Комитета Всемирного наследия ЮНЕСКО, сообщается на сайте организации.»Приливные зоны Желтого моря и залива Бохайвань имеют глобальное значение для многих видов перелетных птиц, которые используют Восточноазиатский-Австралазийский пролетный путь….

•     06.07.2019

  Порядка 40 тыс. человек купили билеты с 8 июля по октябрь на рейс Тбилиси — Москва и обратно, однако из-за ввода временного запрета на прямое авиасообщение с РФ, авиакомпания Georgian Airways предложит им альтернативный маршрут Тбилиси — Ереван — Москва. Об этом в пятницу заявила заместитель коммерческого директора авиакомпании Тамар Тандашвили в эфире грузинской телекомпании Pirveli.»Примерно 40 тыс. пассажиров купили билеты с 8 июля по октябрь включительно….

•     06.07.2019

  Любители «красного туризма» все чаще отправляются отдыхать на Хайнань, где в условиях субтропиков могут совершить незабываемые туры по местам революционной славы и одновременно расслабиться на море. Как сообщила газета «Хайнань жибао», такой «комбинированный» отдых в Китае становится все более популярным среди молодого поколения. «Хайнань имеет богатую ресурсную базу и располагает разнообразными туристическими продуктами. Для удобства…

•     06.07.2019

  Начались подготовительные работы к строительству уникального жилого небоскреба на территории международного делового центра «Москва-Сити», сообщил заммэра Москвы по вопросам градостроительной политики и строительства Марат Хуснуллин. «В настоящее время началось устройство тестовых свай и ограждение котлована. Это очень сложный и амбициозный проект, но я уверен, что он будет построен с высоким качеством и в срок», — заявил Хуснуллин…

•     06.07.2019

  Проект строительства пассажирской подвесной одноканатной дороги для лыжников и сноубордистов одобрен Главгосэкспертизой РФ, сообщает пресс-служба ведомства в пятницу. «Новая пассажирская подвесная одноканатная дорога будет сооружена для нужд курорта на восточном склоне горы Зеленая, высота которой составляет 1 тыс. 270 м. По итогам рассмотрения выдано положительное заключение», — говорится в релизе.Планируется постройка опор канатной…

Фото туристов

Фото-отчеты путешественников. Фото отелей, стран и городов мира. Фото по направлениям: Турция, Тунис, Кипр, Таиланд, Греция, Испания, Италия, Черногория, Болгария, ОАЭ, Россия, Куба, Египет, Вьетнам, Мальдивы, Доминикана, Китай, Хорватия, Абхазия, Мексика, Чехия, Иордания, Израиль, Азербайджан

• 170

  Испания, В зоне ресепшн

• 251

  Италия, Бриксен для меня город из сказки…

• 113

  Мальдивы, Мальдивы

• 64

  Италия, Везувий

• 478

  Турция, На морской прогулке James Bond Safari

• 38

  Испания, В аквариуме Пальма-де-Майорка

• 92

  Мальдивы, И снова Мальдивы))Расду,Тодду))

• 90

  Ирландия, Аббатство Хор Hore Abbey 13 век

• 68

  Ирландия, утро

• 95

  Ирландия, Утёсы Мохер

• 100

  Нидерланды, Тур Голландия и Бельгия. День третий. Кёкенхоф

• 137

  Германия, Зондерсхаузен

• 153

  Литва, Вильнюс, май 2019

• 64

  Италия, Отель Napul’art

• 350

  Италия, Roma Aeterna. 2019

Отзывы туристов

Отзывы туристов об отелях, странах и курортах. Отзывы по направлениям: Турция, Тунис, Кипр, Таиланд, Греция, Испания, Италия, Черногория, Болгария, ОАЭ, Россия, Куба, Египет, Вьетнам, Мальдивы, Доминикана, Китай, Хорватия, Абхазия, Мексика, Чехия, Иордания, Израиль, Азербайджан

• TOP недели!

  О чём вспоминаешь в первую очередь, когда думаешь об острове Майорка? Лично у меня сразу же крутится в голове мотив известной песни Миши Шуфутинского «Пусть тебе приснится Пальма-де-Майорка…».Но Пальма-де-Майорка мне не снилась. Мысли об острове были гораздо прозаичнее, а очередь в туристической череде до него дошла по следующим…

• Вечный город, Aeterna urbs то есть, располагает не только к неспешным прогулкам и созерцанию того, что римляне, древние, средневековые и нынешние, соорудили на семи холмах за тридцать веков, но и позволяет рассчитывать, что за три месяца, прошедшие с момента окончания весенних римских каникул, и достопримечательность, и впечатления остаются…

• Хочу рассказать о своём новом опыте путешествия на машине из Москвы через Беларусь, Польшу в Германию и обратно в мае 2019.*  Хотите отправиться так в Германию? Не переживайте, машины с российскими номерами тут на каждом повороте не останавливают. По крайней мере, если на каждом повороте не нарушать. А когда вы платите за бензин,…

• Из Майори в Неаполь мы ехали на такси, заранее заказав его на ресепшн, стоимость 110 евро. Я хотела заказать трансфер у Rideways, но никак не могла справиться с меню, не было там кнопки с адресом, трансфер предлагался только в аэропорт Неаполя. Заехали в город со стороны порта, наш отель Napul’art расположен в историческом центре на улице…

• Мы семья из четырех человек (взрослые и двое детей). Купили путёвку 04.04.2019 в в Турцию- Сиде. Наступил долгожданный отпуск, ни чего не предвещала беды. Но 23.06.2019 по прилёту в аэропорт Анталии , меня задержали на паспортном контроле, отвели в комнату полиции и стали мне навязывать какое то преступление. Естественно разговаривают они…

Видео туристов

Видео путешественников. Видео отелей, стран и городов мира.

• Турция, Полет над Голубой лагуной (мы — зрители)

• Америка, Йеллоустон 2.3

• Греция, Пресное озеро Курнас

• Испания, Алькасар. Ночное шоу фонтанов

• Перу, Птичий базар Балестас

• Украина, Корбутовский гидропарк, Житомир

• Тунис, Территория

• Тунис, Комната

• Мальдивы, Танцы с черепашкой

Достопримечательности

Самое интересное, что нужно посмотреть в первую очередь.

• Хорватия, Хорватия (экскурс.)

  Хорватия традиционно славится яхтингом — на ее территории расположено около пятисот гаваней, полностью оборудованных всем необходимым для любителей морских путешествий. Яхтинг — это, прежде всего, среда общения людей, которые любят активный образ жизни и одержимы страстью к путешествиям. Во время путешествия на яхте Вы не привязаны к одному месту – отелю…

• Швейцария

  Баварские колбаски или чешская рулька с пивом, польский бигос с рюмочкой рябиновой водки яржембяк, изысканные устрицы Аквитании и виноградники Бордо, не менее чудесные виноградники Италии и бокал вина с пастой или пиццей, гуляш под токайское вино в Будапеште, шотландский хаггис с виски под стенами немного мрачноватого, но великолепного Эдинбургского замка,…

• Украина, Житомир

  В 1965 году в каньоне реки Тетерев была построена Житомирская плотина, шириной 100 метров и высотой 21 метр. Строительство плотины производилось с помощью сборного железобетона, с целью обеспечения технической водой житомирского промышленного гиганта — льнокомбината. Как известно, пустотелые железобетонные блоки оказались недолговечными и в настоящее время…

www.tury.ru

«Электронная путевка»: новые технологии в турбизнесе

«Электронная путевка»: новые технологии в турбизнесе

В рамках Международного туристского Форума SIFT-2017 состоялся семинар на тему «Электронная путевка: состояние проекта. Перспективы внедрения» под руководством Председателя Комитета по ИТ Ассоциации «ТУРПОМОЩЬ» Козлова И. Г. Он отметил, что информационная система претерпела ряд изменений, с точки зрения самой технологии работы, основываясь на рекомендациях опытной группы туроператоров, принявших участие в опробации системы на этапе тестирования. Игорь Козлов отметил, что впереди большой путь опытной эксплуатации, однако очень важно, что компания «Астерос» создала открытую программу, позволяющую дополнять контентом и функционалом по мере развития бизнеса, по мере появления новых задач и новых условий, в которых этот бизнес существует. Игорь Козлов отметил, что к 1 января информационная система будет полностью готова, но когда она начнет действовать и станет обязательной для всех — неизвестно.

Также в ходе семинара прошло несколько докладов о текущем состоянии разработки информационной системы, об этапах доработки и внедрения. С темой «Технологии интеграции ИС ЭП с программными комплексами ТО и ТА» выступил директор проекта в компании «Астерос» Алексей Денисов.

На докладе подробно были озвучены роли и права пользователей системы: Ростуризма, туроператоров и туристов, где один орган выступает регулятором, получая право управления правами и ресурсами, другие участники процесса — туроператоры и конечные потребители турпродукта — возможность регистрировать комплексный турпродукт, формировать и контролировать запросы и просматривать статус заказа и подавать обращения соответственно.

Напомним, в минувшем месяце «Электронная путевка» прошла первый этап тестирования операторами, среди которых «Итурист», «ВЕРСИЯ-ПИТЕР», «Випсервис», Агентство «Пактур», «Туристическая фирма «Весь мир», «Тройка холдинг», «СТБ ТУРС», «Приморское БММТ «Спутник», «ПК Тур Этно», «Глобус-тур». Испытательная группа вынесла около 60 предложений и замечаний по улучшению технологических свойств проекта, на основе которых информационная система была модернизирована и улучшена и сегодня полностью готова к вводу в эксплуатацию в рамках заявленного ранее срока.

tourpom.ru

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРОСТАТЫ

ТУРП на сегодняшний день является золотым стандартом в хирургическом лечении аденомы простаты и применяется при умеренном и выраженном увеличении предстательной железы. ТУРП является самой популярной операцией по поводу аденомы простаты, и составляет до 90% всех оперативных вмешательств при данной патологии.

ТУРП — это эндоскопический метод, при котром все инструменты вводятся через уретру, без каких-либо разрезов. Эта операция эффективно восстанавливает мочеиспускание и устраняет симптомы аденомы простаты — затрудненное и учащенное мочеиспускание, и позывы к мочеиспусканию ночью.

Трансуретральная резекция простаты — менее инвазивная операция, чем открытая простатэктомия, и в этом ее одно из преимуществ, так как период восстановления после нее гораздо короче.

Показания к ТУРП

Устранение симптомов аденомы простаты.

Врач может назначить Вам ТУРП если у Вас умеренные или выраженные симптомы аденомы простаты,такие как:

• Затрудненное мочеиспускание
• Частое мочеиспускание
• Внезапные позывы к мочеиспусканию
• Ночные позывы к мочеиспусканию

ТУРП эффективно позволяет устранить все эти симптомы в большинстве случаев. Эта операция эффективна при больших размерах аденомы простаты, и даже у пациентов с изменениями мочевого пузыря.

Лечение осложнений аденомы простаты

ТУРП может быть необходима и при лечении некоторых осложнений аденомы простаты, например, при камнях мочевого пузыря или изменениях со стороны почек (гидронефрозе).

Устранение симптомов рака простаты

ТУРП может применяться для облегчения состояния пациента при раке простаты, до того, как проведено другое хирургическое лечение. Кроме того, ТУРП может применяться в тех случаях, когда радикальная простатэктомия как метод лечения рака простаты, невозможна ввиду возраста или сопутствующих заболеваний.

Осложнения ТУРП

ТУРП в целом является безопасной процедурой и серьезные побочные эффекты встречаются редко. Среди возможных осложнений ТУРП можно выделить:

• Ретроградная эякуляция (попадание спермы в мочевой пузырь)
• Импотенция
• Болезненное мочеиспускание
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
• Сужение шейки мочевого пузыря (стриктура)
• Сужение уретры (стриктура)
• Кровь в моче (гематурия)
• Недержание мочи

ТУРП-синдром

ТУРП синдром — это осложнение трансуретральной резекции простаты. Причиной ТУРП синдрома является слишком большая абсорбция жидкости во время процедуры ТУРП. Эта жидкость применяется для вымывания иссеченной ткани простаты в мочевой пузырь. Такое всасывание большого количества жидкости в кровь может привести к выраженному снижению уровня натрия. Современная техника ТУРП редко осложняется этим синдромом, и при его возникновении он легко устраняется. В некоторых случаях хирург может использовать систему ТУРП с солевым раствором вместо традиционного ирригационного раствора, что устраняет риск ТУРП синдрома.

Как готовиться к ТУРП

Перед проведением ТУРП врач может попросить Вас не есть и не пить за 8 часов до операции. Кроме того, важно сообщить врачу о том, если Вы принимаете аспирин или варварин, либо другие препараты, разжижающие кровь.

Как проводится ТУРП

ТУРП проводится под спинальной анестезией, то есть пациент при этом находится в сознании, а та часть тела, что ниже пупка, обезболена, либо под общей анестезией, когда пациент находится без сознания.

ТУРП заключается в том, что врач вводит в уретру тонкий гибкий зонд, который оснащен камерой, лампочкой и инструментами. Никаких разрезов снаружи не проводится. На конце цистоскопа имеется особая петля, через которую подается электрический ток. Ею хирург срезает ткань простаты и одновременно прижигает.

Операция ТУРП длится примерно 60-90 минут. Иссекаемая ткань вымывается в полость мочевого пузыря, и отток по уретре восстанавливается. При ТУРП удаляется только внутренняя часть простаты. Вымытая ткань простаты после операции выводится с мочой.

Обычно аденома простаты не влияет на риск рака предстательной железы. Однако, врач может порекомендовать отправить ткань простаты после ТУРП на гистологическое исследование.

После ТУРП

Период восстановления после ТУРП в клинике занимает один-два дня В моче могут определяться небольшие сгустки крови. В течение нескольких дней у Вас будет установлен мочевой катетер в уретре. В первое время после удаления катетера Вы можете испытывать болезненные ощущения при мочеиспускании или позывы к мочеиспусканию. Постепенно в течение нескольких недель это ощущение проходит. Через две — шесть недель после операции можно вернуться к своей обычной работе. Сексуальная активность разрешается также через четыре — шесть недель.

Результаты ТУРП

Трансуретральная резекция простаты обычно быстро устраняет симптомы. Большинство мужчин испытывает значительное улучшение мочеиспускания в течение нескольких дней.

Реже, некоторым пациентам требуется повторная операция через несколько лет после ТУРП, так как простата растет заново или ввиду недостаточной резекции аденомы простаты в первый раз. Это случается реже по сравнению с другими методами лечения аденомы простаты.

После ТУРП важно проводить ректальное пальцевое исследование раз в год для контроля состояния и выявления рака простаты. Это связано с тем, что при ТУРП не удаляется та часть простаты, в которой обычно развивается рак. И если Вы заметили какое-либо ухудшение мочеиспускания, следует обратиться к врачу.

psa.su

Осложнения трансуретральной резекции простаты (проблемы анестезиолога)

А.А. Богданов FRCA, DEAA

Задержка мочи в результате доброкачественной гипертрофии предстательной железы – достаточно распространенное заболевание лиц мужского пола в пожилом возрасте. По мнению ряда специалистов частота гипертрофии протаты составляет около 50% в возрасте 50 лет и возрастает до 75% в возрасте старше 70 лет. Соответственно возрастает и вероятность необходимости хирургического лечения в более пожилом возрасте, когда увеличивается и число сопутствующих заболеваний, серьезно осложняющих залачу анестезиолога.

Хирургическое лечение на современном этапе является единственным эффективным методом лечения и состоит в эндоскопической резекции ткани простаты подконтролем зрения. Для проведения операции необходима постоянная ирригация мочевого пузыря специальным раствором для удаления кусочков резецированной ткани и крови.

Патологические изменения при гипертрофии простаты : нормальная простата представляет собой железу грушевидной формы, окружающую уретру у основания мочевого пузыря. Хотя анатомически железа подразделяется на пять долей (передняя, две латеральных и средняя), только средняя и латеральные доли подвергаются гипертрофии и удаляются хирургически.

Рис.1 Анатомия гипертрофированной простаты. Гипертрофированная железа представлена железистой и лейомиоматозной гиперплазией субмукозных желез и гладкой мускулатуры простатической части уретры, которая оттесняет нормальную ткань и образует собственную капсулу.

Доброкачественная гипертрофия простаты – это узловое разрастание, происходящее из смеси железистой ткани и стромы. Гипертрофированные ткани практически всегда располагаются центрально в периуретральной части увеличенной железы. В возрасте старше 50 лет субмукозные железы и гладкая мускулатура подвергаются лейоматозной и гландулярной гипертрофии. Этот процесс стимулируется тестикулярными гормонами. В результате гипертрофии здоровые ткани железы компрессируются и вместе с фиброзной капслуой образуют хирургическую капсулу, состоящую из нормальной ткани простаты, и сосудов, инфильтрированных нодулярными разрастаниями гипертрофированной части железы.

Кровотечение и венозная абсорбция ирригирующей жидкости во время трансуретральной резекции протаты (ТУРП) неизбежны, так как гипертрофированная железа содержит значительное количество вен. Кроме того, в компрессированной части железы находятся венозные синусы, которые часто повреждаются во время операции.

Зачастую хирургическая капсула железы используется как граница, достижение которой означает окончанеи резекции.

Ирригационные жидкости : постоянный ток ирригационной жидкости необходим для удаления кусочков резецированных тканей и крови. К самой жидкости предъявляется несколько требований. Прежде всего, она должна быть оптически прозрачной для обеспечения условий работы хирургу. Кроме того, она должна быть неэлектропроводной, так как при операции всегда используется либо электрорезектор, либо диатермия. Если жидкость будет электропроводной, то невозможно будет создать необходимую плотность тока в рабочей зоне интсрументов.

Наилучшими оптическими свойствами обладает дистиллированная вода. Она также не проводит электричество, что делало бы эту среду идеальной ирригационной жидкостью. Длительное время дистиллированная вода и применялась для ирригации, однако ее абсорбция в больших количествах приводит к гемолизу эритроцитов со всеми вытекающими отсюда последствиями. В настоящее время ее широкое применение практически прекращено. По причинам хорошей токопроводности не применяется и раствор хлорида натрия (физраствор).

Некоторое время в качестве альтернативной среды применялся 5% раствор глюкозы. Однако и он не лишен недостатков – высокая температура при использовании электроинструментовприводит к карамелизации глюкозы на из рабочих поверхностях и резко сокращает срок их службы.

В настоящее время практически повсеместно для ирригации применяется 2 типа нетокопроводящих жидкостей : раствор, состоящий из сорбитола и маннитола, или 1,5% раствор глицина. Последний раствор слегка гипоосмолярен по сравнению с кровью, но очень широко применяется в клинической практике в силу остальных удовлетворительных качеств и относительной дешевизны.

Количество абсорбированной во время операции ирригационной жидкости нарпямую связано с длительностью операции. Степень васкуляризации железы также играет существенную роль. По общему мнению, разумно безопасная длительность операции должна составлять менее одного часа. Исследования показали, что абсорбция ирригационной жидкости при ТУРП составляет от 10 до 30 мл/мин в обычных условиях. Описаны были случаи абсорбции от 6 до 8 литров жидкости за 75 – 120 минут операции. Гидростатическое давление (то есть высота контейнера с жидкостью от уровня резектоскопа) ирригационной жидкости оказывает существенное влияние на скорость абсорбции. Рекомендуемая высота должна составлять от 60 до 90 см , что как правило обеспечивает достаточно активную ирригацию, не увеличивая скорость абсорбции ирригационной жидкости. Естественно, чем ниже высота, тем меньше абсорбция. Исследования показали, что при снижении высоты до 60 см степень абсорбции была минимальной, а длительность операции практически не изменялась.

Патофизиология абсорбции ирригационной жидкости : основу ТУРП-синдрома составляет абсорбция ирригационной жидкости, что проявляется симптомами со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. При поступлении значительного количества жидкости в кровеносное русло увеличивается объем циркулирующей крови, а соответственно – нагрузка на миокард. Абсорбируемая жидкость не содержит электролитов (в случае применения глицина) и вызывает разведение белков и электролитов крови. Увеличение внутрисосудистого гидростатического давления наряду со снижением коллоидно-осмотического усиливает экссудацию жидкости в интерстициальное пространство. Такое «наводнение» интерстиция приводит к отеку мозга и легких. Кроме того, каждые 100 мл жидкости, покидающей сосудистое русло, уносят 10-15 мэкв натрия. Описан случай, когда больной за время операции прибавил в весе 2,2 кг, при этом его ОЦК увеличился только на 500 мл. Остальные 1700 мл скопились в интерстициальном пространстве, унеся с собой 100 – 200 мэкв натрия.

У всех больных подобного типа наблюдается дилюционная гипонатриемия, но только у тех больных, у которых сердце не справляется с увеличением нагрузки, развиваются осложнения в виде отека мозга или/и легких. Симптомы нарушения функции центральной нервной системы – раздражительность, головная боль, судороги, нарушения зрения вплоть до полной слепоты, помрачение сознания, кома – обычно объясняются гипонатриемиейи водной «интоксикацией».

В то время как осмолярность плазмы предохраняет эритроциты от гемолиза, коллоидно-осмотическое давление поддерживает гомеостаз жидкости в организме.

Таблица 1: Cимптомы и признаки ТУРП-синдрома по степени возрастания.

В норме внутрисосудистое КОД в 5 раз выше интерстициального КОД, что способствует движению жидкости из интерстиция в сосуды. Артериально-венозный градиент давления в капиллярах является движущей силой, заставляющей жидкую часть плазмы двигаться из сосудов и обратно.

Алгебраическая сумма гидростатического коллоидно-осмотического давлений в капилляре и интерстиции (давление реабсорбции) способствует тому, что 90% жидкости, поступившей в интерстиций из артериально конца капилляра возвращается назад в венозной его части. Оставшиеся 10% дренируются через лимфатические сосуды. Такая гемодинамическая целостность организма нарушается при абсорбции больших объемов ирригационной жидкости, что вызывает дилюционную гипонатриемию, относительно не измененную осмоляльность, снижение коллоидно-осмотического давленияи интерстициальный отек тканей.

Гипонатриемия : это состояние может серьезно нарушать электрофизиологические процессы в организме, так как нормальная концентрация натрия необходима для эффективной деполяризации клеток возбудимых тканей и генерации потенциала действия. Когда клетки головного мозна не могут функционировать адекватно с электрофизиологической точки зрения, то появляется соответствующая симптоматика со стороны ЦНС. То же самое касается и клеток миокарда, электорфизиологические нарушения в которых приводят к развитию аритмий.

Уровень натрия плазмы120 мэкв/л является пограничным для развития серьезных нарушений в организме. Нарушения ЭКГ появляются на уровне115 мэкв/л в виде уширения комплекса QRS и подъема интервала ST. Судороги наступают при уровне натрия 102-105 мэкв/л. При дальнейшем снижении концентрации натрия ниже 100 мэкв/л развивается вентрикулярная тахикардия, вплоть до фибрилляции желудочков. Возможны также гемолиз эритроцитов, отек легких и головного мозга.

Водная «интоксикация» и гипонатриемия считаются наиболее важными факторами в развитии ТУРП-синдрома. Однако недавние исследования показали, что клинические проявления синдрома весьма вариабельны и слабо коррелируют со степенью гипонартиемии. Исключение составляют больные с тяжелыми проявлениями ТУРП-синдрома до степени комы или семикоматозного состояния. Это как правило больные пожилого и старческого возраста, операция у которых занимала длительное время; уровень натрия при этом колебался в пределах 120 мэкв/л. Нередко у таких больных наступает отсроченный ТУРП-синдром, что объсняется более поздней абсорбцией жидкости из брюшной полости или забрюшинного пространства с соответствующим более поздним развитием симптомов.

Перфорация и внесосудистая абсорбция жидкости : серьезным осложнением ТУРП является перфорация мочевого пузыря и/или капсулы простаты, что приводит к экстраперитонеальной и интраперитонеальной экстравазации ирригационной жидкости. Если операция проводилась с использованием региональной анестезии, то интраперитонеальная перфорация проявляется в виде ригидности передней брюшной стенки, боли, вздутия живота, часто при этом больные жалуются на отраженные боли в плече. Раздражение диафрагмы может вызвать икоту, одышку. При массивном поступлении жидкости в брюшную полость в результате значительной перфорации описано развитие состояния, напоминающего шок, с резкой тахикардией и гипотонией.

Эктраперитонеальная экстравазация первоначально вызывает развитие симптомов, локализованных в нижних отделах живота (боль, ригидность передней брюшной стенки, вздутие), однако по мере увеличения экстравазации жидкость может перемещаться интраперитонеально с развитием соответствующих симптомов.

Используя радиоактивные методы диагностики, удалось показать, что только около 30% ирригационоой жидкости во время ТУРП напрямую поступает в систему циркуляции. Большинство жидкости скапливается во внесосудистом секторе с последующей ее реабсорбцией. Если при этом почки не способны справиться с резко возрастающей нагрузкой, создаются предпосылки для развития отсроченного ТУРП-синдрома.

Глицин и его метаболиты : длительное время внимание специалистов было сконцентрировано га гипонатриемии, водной «интоксикации» и их роли в развитии ТУРП-синдрома. В последнее время ирригационные жидкости на основе глицинастали доминирующей средой для ирригации. В связи с этим стала появляться информация о том, что что глицин при абсорбции в избыточных количествах может вызывать нарушения со стороны ЦНС.

Глицин – это аминокислота, встречающаяся в большинстве тканей. Нормальный уровень ее в плазме – 13-17 m г/л. Глицин легко проникает через гемато-энцефалический барьер и может служить ингибиторным нейротрансмиттером в спинном мозге, вызывая угнетение мотонейронов. В головном мозге он играет значительную роль в торможении нейротрансмиссии в стволовых отделах мозга. При этом глицен взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами, вызывая дозо-зависимую седацию и анксиолизис – симптомы, присущие ТУРП-синдрому.

Одним из важных метаболитов глицина является аммиак, токсическое воздействие которого на ЦНС хорошо иллюстрируется на примере энцефалопатии при печеночной недостаточности. Кроме того, дальнейший метаболит глицина приводит к образованию формальдегида, который может быть ответственным за нарушение зрения при ТУРП-синдроме.

Гипотермия : у пожилых больных, представляющих основной контингент для трануретральной резекции простаты, наблюдается возрастное снижение активности симпатической нервной системы, что приводит в частности, к гарушению терморегуляции и плохой переносимости как гипер- так и гипотермии. Постоянная ирригация мочевого пузыря может легко привести к занчительной гипотермии, поэтому важно применять жидкости, подогретые до38-40° С. Такая температура ирриганта позволяет получить положительный, а не отрицательный температурный баланс у больного.

Развитие гипотермии вызывает развитие вазоконстрикции и ацидоза, которые у пожилых больных с ограниченными возможностями сердечно-сосудистой системы весьма нежелательны. Кроме того, гипотермия может приводить к дополнительной дизориентации больного в послеоперационном периоде. Исходя из вышесказанного, мониторинг температуры тела является реальной необходимостью при ТУРП.

Бактериемия : при ТУРП бактериемия является довольно обычным явлением вследствии открытого венозного доступа во время резекции ткани простаты. Однако инфекционные осложнения встречаются нечасто вследствие широкого профилактического применения антибиотиков. Наиболее часто применяется комбинация полусинтетических пенициллинов с гентамицином перед началом операции. Тем не менее, внезапный сердечно-сосудистый коллапс во время ТУРП должен насторожить анестезиолога на возможное развитие септицемии.

Обобщение ТУРП-синдрома

ТУРП-синдром –это результат хирургических осложнений и значительной системной абсорбции ирргационной жидкости. Абсорбция жидкости при неадекватной почечной экскреции может привести к отеку мозга илегких. Дилюционная гипонатриемия может вызвать мнижение осмоляльность плазмы. Однако у больных с достаточным резервом сердечно-сосудистой системы обычно не возникает необходимости в агрессивной терапии.

Дополнительным фактором в развитии ТУРП-синдрома является глицин и его метаболиты – аммоний и формальдегид, которые могут вызывать дополнительную симптоматику со стороны ЦНС.

Основой терапии ТУРП-синдрома является применение диуретиков и гипертонического раствора хлорида натрия. В легких случаях достаточно ограничения жидкости с контролем диуреза. В случаях средней степени тяжести к вышеуказанным мерам присоединяют диуретики. При развитии тяжелой формы ТУРП-синдрома, кроме необходимых мер интенсивной терапии (инотропы, возможно – ИВЛ, седация и так далее) применяется дозированная инфузия гипертонического раствора хлорида натрия, хотя необходимость этого признается не всеми. При этом необходимо помнить о том, что коррекция уровня натрия не должна быть слишком быстрой, не быстрее 12 мэкв/л в день во избежанием поражений ЦНС (вплоть до демиелинизации) при слишком быстром изменении концентрации натрия.

Несмотря на осознание факта, что глицин и его метаболиты играют определенную роль в клинической симптоматике ТУРП-синдрома, в настоящее время не существует клинически признанной эффективной терапии в этом направлении.

При резекции простаты происходит высвобождение простатической урокиназы, превращающей плазминоген в плазмин с последующим развитием фибринолиза. Это осложнение может быть причиной упорного кровотечения у некоторых больных. В таких случаях рекомендуется применение ингибиторов плазминогена.

Вопросы анестезии

спинальная анестезия рекомендуется как метод выбора при операции трансуретральной резекции простаты вследствие ряда преимуществ этого вида обезболивания. Прежде всего, региональная анестезия с охранением сознания позволяет больному оценить свое состояние и предупредить анестезиолога о его изменении, способствуя тем самым ранней диагностике развития различных осложнений. Спинальная анестезия в особенности отличается тем, что вызывает блок высокой плотности, и при применении, например, седловидного блока сопровождается минимальными нарушениями гемодинамики. Эпидуральная и каудальная анестезия не имеют серьезных преимуществ перед спинальной, так как плотность блока при использовании обеих методик ниже и развитие его менее предсказуемо. Кроме того, продленная эпидуральная анестезия при ТУРП не имеет большого смысла, так как операция заканчивается в течение 1 – 1,5 часов, а послеоперационное обезболивание легко достигается использованием небольшого количества опиатов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Общая анестезия может маскировать ранние симптомы ТУРП-синдрома, но тем не менее, она может предпочтительнее в тех случаях, когда больной нуждается, например, в ИВЛ, или когда в силу ряда сопутствующих заболеваний (ИБС, выраженный атеросклероз) нежелательны резкие колебания артериального давления, сопутствующие спинальной анестезии, а также в тех случаях, когда необходим инвазивный мониторинг.

Кровопотеря во время ТУРП достаточно точно коррелирует с весом резецированной ткани, длительностью операции и мастреством и опытностью хирурга. Анализ клинических данных показал, что в среднем кровопотеря составляет 15 мл на грамм резецированной железы; однако этот показатель может увеличиваться с продлением времени операции. Поэтому с точки зрения здравого смысла хирург должен воздерживаться от завершения операции в один этап при наличии массивной простаты, или когда операция не может быть завершена в разумные сроки (обычно 1 – 1,5 часа). В таких случаях предпочтительнее провести операцию в два этапа.

Оценка кровопотери при ТУРП затруднительна в связи с постоянной ирригацией. При этом обычный адаптационный ответ сердечно-сосудистой системы на кровопотерю несколько смазан за счет некоторого восполнения ОЦК при абсорбции ирригационной жидкости. Переливание крови во время таких операции должно основываться на оценке нескольких факторов : предоперационного гематокрита, длительности и трудности операции и клинического состояния больного. Как правило, нет необходимости в переливании крови до раннего послеоперационного периода, когда признаки кровопотери станут более определенными.

При весе железы до 30 г, резецированной опытным хирургом, необходимо только предоперационное определение группы крови. При весе железы порядка 30 – 70 г требуется переливание до 500 л крови в зависимости от состояние больноголибо во время операции, либо сразу по ее завершению. При весе железы больше 70 г количество крови может возрастать до 1 л и почти наверняка потребуется интраоперационная трансфузия.

В руках опытного анестезиолога анестезия для ТУРП может быть достаточно рутинным и неинтересным занятием. Однако при возникновении осложнений эти операции становятся очень интересными!

Литература

1. Gravenstein. D Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome : a review of the pathphysiology and management. Anaesthesia and analgesia 1997;84:438-46

2. Wong K.C. Complications of transurethral resection of prostate.Seminars in anesthesia,vol 9, N2,1990, pp 82-89

3. Deakin C.D. Clinical notes for the FRCA, Churchill Livingstone, 1996, pp 88-90

rusanesth.com

Турп: в чем заключается операция

ТУРП является современной процедурой, при которой проводится малоинвазивное хирургическое вмешательство. В результате такого вмешательства происходит частичное (иногда полное) изъятие пораженной аденомой простаты. Ткани во время процедуры удаляются без проведения внешних разрезов кожно-мышечного покрова. Для операции используют специальный инструмент, вводимый через мочеиспускательный канал.

Что происходит при хирургическом вмешательстве?

Операция показана мужчинам, имеющим влияющие на качество жизни нарушения мочевых путей. Для ее проведения применяется резектоскоп, с помощью которого производится осмотр области локализации опухоли и ее границы с мочевым пузырем. Затем аденома удаляется с использованием специальной проволочной петли. Такая процедура является точной анатомической операцией и проходит под зрительным контролем.

Выделяют несколько видов операций:

1. Псевдо ТУРП , при которой удаляется до 15 г (20%) гиперплазированой ткани и образуется облегчающая мочеиспускание «дорожка».
2. Для удаления до 80% опухоли и образования канала в простатической области применяется парциальная ТУРП.
3. Чтобы удалить почти всю увеличенную доброкачественной гиперплазией простату, применяется тотальный вид ТУРП, который является аналогом открытого оперативного вмешательства (простатэктомии).

Проведенная подобным образом резекция имеет определенные преимущества, в сравнении с другими видами операций, проводимых с целью удаления доброкачественной гиперплазии простаты:

1. С помощью процедуры происходит одномоментное изъятие доброкачественной гиперплазированной ткани в области простаты.
2. Возможное объединение с другими процедурами, в частности, с удалением камней из мочевого пузыря.

Применяющаяся методика хорошо отработана и широко распространена.

После проведения ТУРП у 90% оперированных мужчин выраженность симптомов уменьшается, их состояние облегчается:

1. Мочевой пузырь начинает полностью опорожняться.
2. Между мочеиспусканиями удлиняются интервалы.
3. Напор струи мочи усиливается.
4. Мочевой пузырь после проведенной процедуры сокращается нормально.
5. Резекция простаты позволяем мужчинам, использовавшим катетер, отказаться от него.

Какая анестезия применяется?

Большая часть пациентов, страдающих аденомой простаты, использует медицинские препараты для лечения заболевания. Однако эти средства (альфа-блокаторы и др.) часто оказываются неэффективными. При умеренной и тяжелой степени выраженности симптомов в мочевых путях гиперплазия простаты, не поддающаяся лечению назначенными доктором препаратами, удаляется хирургическим вмешательством. ТУРП проводится с использованием анестезии.

Анестезия, применяемая при операциях, может быть как общей, так и региональной. Если резекция простаты проводится под общей анестезией, то пациент находится без сознания в течение всего оперативного периода. Легкие при операции вентилируются искусственно с помощью аппарата, трубка от которого вводится в дыхательные пути. В таком случае после завершения ТУРП больному требуется много времени для просыпания.

Если оперируют под региональной анестезией (спинальной, эпидуральной), мужчина во время операции находится в полном сознании. Анестезиолог проводит перед операцией обезболивание, вводя катетером препарат в эпидуральное (окружающее твердую оболочку спинного мозга) пространство. На время резекции обезболиванием блокируется прохождение к спинному мозгу нервных импульсов. При таком типе анестезии чувствительность после проведения ТУРП восстанавливается достаточно скоро.

Все виды анестезии имеют как достоинства, так и недостатки. Поэтому для выяснения противопоказаний перед операцией с пациентом беседует врач-анестезиолог, который ответит на все волнующие его вопросы. Решение о виде используемой при резекции анестезии и вводимом препарате принимается врачом на основе данных в карте пациента и личного разговора с ним. После беседы пациент должен дать письменное согласие на проведение ТУРП под соответствующей анестезией.

В чем заключается подготовительный этап?

За 8 часов до начала анестезии нельзя пить и есть, возможен лишь прием легкого ужина накануне проведения ТУРП. Это правило, чтобы избежать серьезных осложнений во время операции, следует строго соблюдать. При проведении резекции обычно не отменяют принимаемые пациентом лекарства, но сообщить о них доктору следует обязательно. Некоторые препараты (например, антикоагулянты) на краткий срок перед процедурой удаления простаты все же придется отменить.

При симптомах, указывающих на возможное наличие мочеполовых инфекций (дискомфорт и боли), доктором на основе результата анализа мочи перед операцией назначается курс антибиотиков. Также перед хирургическим вмешательством пациенту может быть проведен тест на свертываемость крови (коагулограмма). Такая предоперационная подготовка позволяет не допустить воспаления при восстановлении после ТУРП. Непосредственно перед хирургическим вмешательством, чтобы добиться лучшей психологической переносимости, проводится премедикация.

Как проходит операция?

Для проведения трансуретральной операции необходима госпитализация на несколько дней, в течение которых пациент будет находиться в клинике. Предстательная железа удаляется у пациента при его нахождении в положении лежа на спине. При оперировании хирургом вводится в уретру резектоскоп, служащий рабочим инструментом для проведения ТУРП. Прибор состоит из нескольких элементов:

1.  Тубуса, через который к тканям подводят коагулятор или петлю;
2. Подающей жидкость системы.

Требованием к проведению процедуры ТУРП является обеспечение хорошей видимости в области операционного поля, что выполняется постоянной подводкой жидкости по одному каналу резектоскопа и ее оттоку по другому. Благодаря этому кровотечение при вскрытии сосудов во время ТУРП не мешает проведению операции. При этом также принимают меры для остановки кровотечения во время удаления простаты и уменьшения общей кровопотери. Операционная техника предоставляет для этого все возможности.

Процесс выполнения ТУРП заключается в послойном удалении гиперплазированной ткани вокруг уретры.

При этом, в зависимости от варианта проводимого вмешательства, может быть удалено 10-100% объема простаты. К железе подводят петлю из тонкой проволоки и удаляют слои ткани, проталкивая в мочевой пузырь и вымывая их оттуда по окончании резекции. Вся процедура укладывается в 90 минут.

Метод ТУРП применим, если опухоль имеет размеры до 80 куб.см. Гиперплазированная ткань во время вмешательства удаляется до появления собственной ткани простаты. Сама процедура является одной из сложнейших эндоскопических хирургических операций в урологии. После окончания ТУРП резектоскоп извлекают, а в мочевой пузырь устанавливается предотвращающий задержку мочи катетер.

Пациента по окончании ТУРП переводят в палату, где он пробуждается под внимательным контролем врача, следящего за его дыханием и сердцебиением. После нормализации сознания и всех параметров работы организма больной будет находиться в общей палате. Через небольшое время после завершения ТУРП можно пить воду, а вечером разрешается ужин. Пациенты не чувствуют значительной боли в восстановительный период, если хирургическое удаление опухоли проходило без эксцессов. Если же болевые ощущения возникают, об этом необходимо уведомить врача.

Катетер, способствующий оттоку мочи, у пациента оставляют до 3 дней, что помогает заживлению прооперированной простаты. Когда по катетеру отходят кровь и сгустки, а моча становится светлой, его вынимают. В первое время по окончании ТУРП для улучшения оттока мочи назначается обильное (до 3 л) ежедневное питье, снижающее образование закупоривающих катетер сгустков. На следующее утро после трансуретральной операции пациент может вставать с постели и передвигаться.

x

Что характерно для восстановительного процесса?

Чтобы облегчить восстановление после ТУРП, полезно выполнять улучшающие контроль над мочеиспусканием упражнения:

• стараться по 5 минут удерживать позывы к мочеиспусканию;
• периодически на 3 секунды прерывать испускаемую струю мочи.

В восстановительном после ТУРП периоде для определения характера опорожнения мочевого пузыря обязательно назначают УЗИ. Когда трансуретральная процедура уже была проведена, на непродолжительное время может сохраняться удержание небольшое количество мочи в мочевом пузыре.

После удаления опухоли мужчину могут беспокоить (но не долго) те же явления, что и до ТУРП. В это время важно:

• воздерживаться от физических нагрузок и сексуальной активности;
• пить много жидкости для усиления дренажа;
• следовать предотвращающей запоры диете.

В полном объеме функции организма обычно восстанавливаются в течение 2-8 недель после ТУРП. Тогда же может быть продолжена половая жизнь.

Самыми типичными осложнениями, наблюдающимися у значительной части пациентов после проведения процедуры ТУРП, являются:

• ретроградная эякуляция, возникающая в основном из-за функциональных изменений в уретре и мочевом пузыре после ТУРП и характеризующаяся забрасыванием спермы в мочевой пузырь;
• сриктура (сужение) уретры;
• поражение склерозом пузырной шейки.

Серьезные осложнения при трансуретральной форме удаления гиперплазии наблюдаются редко.

По сравнению с открытой аденоэктомией, ТУРП имеет определенные преимущества:

1. Метод менее травматичный и инвазивный.
2. Мочевой пузырь можно освободить от камней.
3. Послеоперационный период короче.
4. Процедура имеет хорошую переносимость.
5. Частота осложнений после удаления гиперплаизированной железы ниже.

Так как резецирование при этом методе производится не в полном объеме, у некоторой части пациентов возможно повторное развитие предстательной гиперплазии.

x

Постоянный контроль состояния с помощью ежегодного ректального пальпирования необходим всем перенесшим трансуретральную оперативную процедуру пациентам. При появлении затруднений с мочеиспусканием, других неприятных ощущений, нужно быстрее посетить врача. Оперированная простата требует внимательного и бережного отношения и выполнения рекомендаций врача-уролога. Ответственное отношение поможет исключить развитие осложнений и надолго сохранит мужское здоровье.

kakbik.ru